[혁신성장기업] 보험금 청구 AI로 1분 컷…틈새 공략한 메디허브 ‘지킬케어’

'사후관리 플랫폼' 도입 빠른 대응
보험사 약관 구조화 시스템 개발
심사 분쟁 줄고 근거 기반 신뢰↑
"고령화·디지털화 큰 도움 될 것"

#폐암 진단을 받은 60대 김모 씨는 보험사로부터 '보장 대상 외 행위'라는 이유로 지급 거절을 통보받았다. 그러나 지킬케어 의료자문이 진료 기록과 약관 조항을 다시 대조하면서 판단은 5일 만에 뒤집혔다. 약관 한 줄, 코드 하나의 해석 차이가 보험금 지급 여부를 갈라놓는 현실을 보여주는 단적인 사례다.

메디허브가 보험 시장의 구조적 틈을 정면으로 파고들고 있다. 고령화와 지급심사 강화로 '보험금을 받는 일'이 가입보다 더 어려워지면서 의료와 보험의 해석 격차를 메우려는 사후관리 수요가 빠르게 증가하고 있기 때문이다. 회사는 이러한 변화를 가장 먼저 포착하고, 의료·보험 데이터를 통합한 '지킬케어'를 앞세워 새로운 청구관리 표준을 제시하고 있다.

25일 금융감독원에 따르면 올해 상반기 금융민원은 5만6275건으로 전년 대비 16% 늘었다. 이 가운데 손해보험 민원이 1만9668건으로 가장 많았고, '보험금 산정·지급' 관련 민원이 55.3%를 차지했다. 실손보험 분쟁도 31.6% 증가해 지급심사 과정이 소비자에게 구조적 장벽으로 작용하고 있음을 보여준다.

최근 고령층 의료 이용 증가, 진단코드 세분화, 보험사의 지급 최소화 전략이 맞물리며 분쟁의 규모와 난이도는 계속 높아지고 있다. 의료기술은 빨라지고 치료 선택지는 늘어나는데 반해, 보험 약관은 이를 따라가지 못해 해석 혼선이 커지고 있기 때문이다. 보험사는 '의학적 타당성 부족' '보장 대상 외 행위' 등을 사유로 지급을 유보하거나 거절하지만, 소비자는 그 논리를 확인하거나 반박하기가 사실상 어렵다.

문제의 핵심은 의료와 보험이 서로 다른 언어 체계로 작동한다는 점이다. 진단명·시술명은 의료 규칙을 따르지만, 지급 여부는 약관 문구·내부 기준·면책 규정 등 보험사의 논리에 따라 결정된다. 두 체계가 구조적으로 분리돼 있어 소비자가 이를 동시에 해석하기 어렵고, 특히 고령층·중장년층은 보장 범위와 손해사정 기준을 스스로 파악하지 못해 정당한 보험금을 놓치는 경우가 반복된다.

메디허브는 의료와 보험 사이의 해석 단절이 결국 소비자의 손실로 이어지는 구조적 문제라고 보고, 이를 새로운 시장의 틈으로 판단했다. 보험 가입·설계 서비스는 많지만, 가입 이후 실제 보험금을 수령하는 과정을 전문적으로 지원하는 사후관리 플랫폼은 사실상 존재하지 않았기 때문이다. 회사는 13개 보험사, 7만건 이상의 약관·보장 데이터를 구조화해 보험 특화 LLM(대규모언어모델)을 구축하고, 진단·처치 코드를 약관 조항과 자동으로 매칭해 보장·면책 기준을 1분 내 제시하는 시스템을 개발했다.

구체적으로 지킬케어의 분석 과정은 접수 → 약관·의료데이터 구조화 → 의료사업팀 1일 검토 → 전문의 자문·소견서 → 독립 손해사정 연계 흐름으로 이뤄진다. 종양·내과·정형외과 등 전문의를 포함한 의료사업팀이 '보험사의 논리'가 아닌 '의료적 사실'을 기준으로 사유서를 검토하는 것이 특징이다.

AI가 약관 구조를 정리하면 의료사업팀이 평균 하루 안에 지급거절·삭감 사유서를 분석한다. 보험사 판단이 타당한 경우에는 이를 소비자에게 명확히 안내해 불필요한 분쟁을 줄이고, 타당성이 부족한 경우에는 전문의 소견서를 작성해 독립 손해사정법인과 함께 대응한다. 의료 해석·약관 분석·손해사정을 묶은 통합형 구조는 국내에서 처음 시도되는 방식이다.

이 서비스가 주목받는 이유는 소비자의 불확실성을 낮추기 때문이다. 지급심사가 전문화될수록 소비자는 약관·코드·내부 기준을 해석하기 어려워지고, 감정적 민원으로 흐르기 쉽다. 지킬케어는 의료적 사실과 약관 논리를 함께 검토해 판단의 타당성을 다시 확인하는 구조를 갖춰, 근거 기반의 균형 있는 해결을 가능하게 한다.

전문가들은 고령화와 의료데이터 디지털화가 맞물리면서 보험 사후관리의 필요성이 더욱 커질 것으로 보고 있다. 약관은 계속 늘어나고 보험사의 심사 기준은 정교해지고 있지만, 이를 해석할 소비자 보호 장치는 여전히 부족하다는 이유에서다.

박정은 이화여대 경영학과 교수는 "지급심사가 복잡해지면서 소비자가 약관을 스스로 해석하기 어렵다"며 "이런 해석 지원 서비스의 수요가 커질 수밖에 없다.특히 고령층은 약관 이해가 쉽지 않아 의료·보험 해석을 연결해 주는 서비스가 실질적인 도움이 된다"고 설명했다.

메디허브의 시도는 복잡해지는 보험금 지급 구조 속에서 등장한 첫 사례에 가깝다. 향후 시장이 어떤 방식으로 재편될지는 더 지켜봐야 하지만, 의료와 보험을 연결하는 접근이 사후관리 서비스의 주요 축으로 자리 잡을 가능성이 크다는 분석이다.

메디허브 관계자는 "지급 심사 환경이 복잡해지는 만큼, 의료와 약관 해석을 일관되게 연결하는 체계를 더 강화할 예정이다. 향후에는 의료자문과 약관 검토가 하나의 흐름 안에서 작동하는 서비스로 발전시키는 것을 목표로 하고 있다"고 말했다.