‘실손보험’에 칼 빼든 정부…비급여 가이드라인 마련될까

강민국 국민의힘 의원실에 따르면 지난 2021년부터 올해 8월까지 도수치료·체외충격파치료·증식치료 등 비급여 물리치료로 지급된 실손보험금은 7조 4052억 2600만원(3857만 9000건)에 달하는 것으로 조사됐다. 사진은 서울 시내 한 대형병원에서 한 환자가 이동하고 있는 모습. /사진=연합

만성 적자에 빠진 실손의료보험에 정부가 칼을 빼들었다. 내달 금융당국이 실손보험 개선안을 내놓을 전망이다. 윤석열 대통령이 "실손보험 개선안을 연내에 마련하라"고 지시한 만큼, 보험개혁회의에서 실손보험 개선안을 주요 의제로 다루고 정책 마련에 나선 것으로 관측된다

관전 포인트는 '비급여 가이드라인'이 신설될지 여부다. 그동안 정부는 4세대에 걸쳐 새로운 실손보험 상품 개정을 추진했지만, 손해율 개선에는 효과가 없었다. 보험금 지급 한도를 막아놓더라도 주사치료, 도수치료 등 비급여 과잉진료가 지속적으로 늘어나면서 적자폭을 키웠기 때문이다. 이에 보험업계에서는 상품 개정과 함께 비급여 관리 체계 마련이 동시에 이뤄져야한다는 입장이다.

4일 보험업계에 따르면 금융위원회는 내달 예정된 보험개혁회의에서 실손보험 개선안을 주요 의제로 다룰 전망이다. 보험개혁회의가 제시한 16개 과제 가운데 '실손보험 구조 개선'이 포함됐는데, 최근 윤 대통령의 지시로 실손보험 개선안 마련에 속도가 붙은 분위기다. 보험업계 관계자는 "올해 마지막 열릴 보험개혁회의에서 실손보험 개선안을 주로 다룰 가능성이 크다"고 밝혔다.

비급여 항목이란 국민건강보험이 적용되는 급여 항목과 달리, 진료 기준이 존재하지 않는다. 때문에 의료 기관에서 원하는 만큼 진료 횟수와 금액을 책정할 수 있어, 과잉진료의 원인이 된다는 지적을 받고 있다.

정부가 실손보험 개선에 나선 배경은 비급여 보험금 지급이 늘어나면서 실손보험 손해율이 치솟고 있기 때문이다. 실제로 작년 말 기준 실손보험 경과 손해율은 103.4%를 기록했다. 전년 대비 2.1%포인트 증가한 수치다. 실제로 지난해 지급된 실손보험금 14조813억원 가운데 비급여 비중은 8조126억원에 달했다. 작년 보험업계 보험손실 규모가 1조9700억원을 기록한 이유다.

관건은 보험업계 숙원이었던 비급여 보험금 가이드라인이 마련될지 여부다. 보험업계에선 상품 개편만으로는 완벽한 손해율 개선효과를 보기 어렵다고 보고 있다. 실제로 3·4세대 실손보험의 손해율은 평균 대비 심각한 실정이다. 작년 말 기준 3·4세대 실손보험의 손해율은 각각 137.2%, 113.8%였다. 특히 4세대 실손보험의 경우 비급여 부분에 대한 보험료를 의료 이용량에 따라 할인해서 할 수 있도록 개정됐지만, 비급여 보험금 지급 증가세를 막지 못했다.

과잉진료가 우려되는 특정 비급여 항목을 규제하는 방식도 단기적인 효과에 그칠 것으로 관측된다. 보험업계 관계자는 "백내장 치료가 유행했을 당시 백내장이 잡히면 실손 손해율이 개선될 것으로 예측됐지만, 결국 영양 주사제 등 다른 비급여 인기 항목들이 새롭게 양산될 뿐이었다"며 "단발성으로 대응하기 보다는 전반적인 비급여 관리 체계가 필요한 실정"이라고 강조했다.