의료과실 사고로 돌아가셨다고요?… ‘상해보험금’ 받을 수 있습니다

오진으로 치료시기 놓쳐도 상해사고에 해당될 수 있어
고지방해 확인 시 보험계약 해지·보험금 지급 거절할 수 없어
고지의무 위반시에도 인과관계 없는 보험사고는 보험금 지급

/게티이미지뱅크

의료과실로 인한 사고도 약관에서 규정한 상해보험금 지급사유에 해당할 수 있다.

6일 금융감독원은 질병·상해를 다루는 제3보험과 관련해 의료과실로 상해보험금을 부지급하는 분쟁이 지속 발생함에 따라 주요 분쟁사례를 통해 이 같은 내용을 안내했다.

1차 병원에서 비뇨기계 질환 수술을 받은 A씨는 수술 후 퇴원했으나, 의식 저하로 대학병원에서 입원 치료 도중 사망했다. 이에 1차 병원은 적절하지 못한 수술을 했다며 의료과실을 인정해 유족과 합의했다.

유족은 보험사에 A씨의 사망에 따라 상해사망보험금을 청구했으나, 보험사 측에서는 예상가능한 수술 부작용으로 사망했다는 이유로 상해사고를 인정하지 않았다.

금감원은 피보험자가 수술에 동의하더라도 의료과실로 인해 상해를 입는 결과까지 동의했다고 볼 수 없다고 판단해 보험사가 보험금을 지급하게 했다. 의료과실을 질병이 아닌 외부로부터의 우연한 돌발 사고라고 봐 약관에서 규정한 상해에 해당한 것으로 봤기 때문이다.

오진으로 치료시기를 놓치는 등 의료과실도 상해사고에 해당할 수 있다.

B씨는 허리통증으로 대학병원에서 단순 통원치료를 받아오다 거동이 불가능하게 됐다. 치료를 위해 응급수술을 받았으나 B씨는 하지마비장해를 겪게 됐다. 병원 측은 오진으로 인한 의료 과실을 인정했지만, 보험사는 직접 의료행위가 아닌 적시에 의료조치가 이뤄지지 않은 부작위 행위로 봤다. 이에 보험사 측은 상해의 외래성이 인정되지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 않았다.

금감원은 상해의 요건인 외래성은 신체 내부의 질병이 아닌 외부 요인이라고 설명했다. 이 때문에 부작위 의료과실이 신체에 침해를 가한 경우 작위에 의한 의료과실과 다를 바 없어 외래성을 인정, 보험금을 지급하게 했다.

설계사의 고지방해가 확인되면 고지의무위반을 적용해 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다.

C씨는 TM(텔레마케팅)보험에 가입하면서 고지의무사항에 대해 일부 질문을 받지 않거나, 질문에 답변할 틈 없이 다음 질문을 받았다. 때문에 고지기회 없었지만, 보험사는 고지의무 위반이라는 이유로 계약을 해지했다.

D씨는 보험가입 당시 허리주사치료 이력과 심장질환 진단 사실 등에 대해 설계사가 고지의무 대상이 아니라고 안내받아 고지하지 못했다. 하지만 보험사 측에선 고지의무 위반이라는 이유로 계약을 해지했다.

금감원은 C씨와 D씨의 사례에서 녹취나 모집경위서 등을 통해 설계사가 가입자에게 고지 기회를 주지 않거나, 사실대로 고지하는 걸 방해한 사실을 확인했다. 이 때문에 고지의무 위반을 적용할 수 없어 해지한 보험계약을 복원하게 했다.

고지의무 위반사항과 관련 없는 보험사고에 대해선 보험금을 받을 수 있다.

E씨는 어깨질환에 대해 수술필요 소견을 알리지 않고 보험에 가입했다. 이후 상해사고를 겪게 돼 어깨를 다쳐 보험금을 청구했지만, 보험사는 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거부했다.

E씨의 사례에서 금감원은 고지의무 위반으로 계약 해지는 적절하다고 봤지만, 고지의무 위반 사항인 과거 질병력과 상해사고는 인과관계가 없다고 봤다. 이에 상법과 약관에 따라 보험사가 E씨에게 보험금을 지급하게 했다.

금감원은 "보험계약자 또는 피보험자는 보험계약 체결시 청약서의 질문사항에 대해 사실대로 알려야 하고, 이르 위반할 경우 계약이 해지되거나 보험금을 지급받지 못할 수 있다"면서도 "설계사의 고지방해 행위가 확인되는 경우 보험사는 고지의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절할 수 없다"고 안내했다.

이어 "고지의무 위반으로 계약이 해지되더라도 고지의무 위반사항과 보험사고간 인과관계가 없는 경우 해지 이전에 발생한 보험사고에 대한 보험금은 지급받을 수 있다"고 덧붙였다.