비급여 과잉진료 막는다…‘본인부담 90%이상’

남용 비급여 항목 관리급여 전환
병행진료 급여 제한, 급여인정 별도기준 신설
5세대 실손보험, 중증 중심 보장

정부가 비급여 과잉진료를 막는다. 도수치료 등 일부 비중증·비급여 치료를 '관리급여'로 지정해 본인이 90% 이상 부담하게 한다. 불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고, 5세대 실손은 중증 중심으로 보장한다.

정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 계획을 공개했다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

먼저 정부는 의료비 상승의 주범으로 꼽히는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화한다. 남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계로 편입시키고, 본인부담률을 90~95%로 적용하는 방안을 추진한다.

관리급여로 전환되면 건보 체계에서 가격과 진료 기준을 설정해 관리할 수 있다. 현재 의료기관별로 천차만별인 비급여 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다는 뜻이다. 이를 위해 선택비급여 명칭 코드를 표준화하고, 진료비 실태조사 표본기관을 확대하는 등 '비급여 보고 제도'를 확대한다. 비급여 재평가도 진행해 사용 목적과 대상 등을 명확히 하는 한편, 재평가 후 안전성과 유효성이 부족한 항목은 퇴출한다.

서남규 국민보험공단 비급여 실장은 "현재 비급여항목별 가격위주로 정보공개를 하고 있는데 앞으로 총 진료비, 종별, 지역별 세부진료비 등으로 범위를 넓히고 상세 분석정보 안전성, 유효성 평가결과, 대체치료법도 공개할 예정"이라고 설명했다.

이와 더불어 정부는 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 하는 것을 막는 '병행진료 급여 제한'도 추진한다. 예를 들어 실손 청구 목적으로 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이 한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리하게 된다. 다만 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

정부는 '5세대 실손보험' 추진을 통해 비중증 질환 보장 축소에 나선다. 일반질환자 급여의료비는 자기부담률을 건강보험 본인부담률과 동일하게 적용된다. 현재 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30~60% 수준인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30~60%)으로 적용하면 결국 환자는 9~6%를 내게 돼 부담이 커진다.

반면 중증질환자 급여의료비는 최저 자기부담률인 20%만 적용한다. 임산·출산 급여의료비도 신규 보장한다.

정부는 1~2세대 실손보험 가입자들에게 일정 보상금을 주고 5세대 실손보험 가입을 유도할 예정이다. 다만 비급여 관리 체계와 효과 등을 검토해 출시 일정은 2026년 6월 이후로 예상된다.

이날 박민수 제2차관은 "비급여의 과도한 팽창은 국민 피해로 이어지고, 필수과 기피, 과도한 개원가 쏠림을 유발한다"며 "급여진료에 대한 충분한 보상을 바탕으로 의료생태계 급여 과다보상이 없도록 실손보험 개혁을 신속히 착수할 것"이라고 말했다.